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原版教材名称

原版教材主编

原版教材出版社

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所在学院

课

程

主

讲

人

姓 名

性别

出生年月

电话

第一学历、学位/集团

邮箱

最终学位/授予学校

职称/职务

出国经历

近三年承担的本科教学工作（含课程名称、学时等，全英语、双语教学课程请注明）

近五年来教学方面获奖情况

所在单位意见

　　　　　　　　　　　　　　分管教学领导签字： 签章：

年 月 日